Organik Ruhsal Bozukluklar

DELİRYUM, DEMANS VE AMNESTİK BOZUKLUKLAR

Organik ruhsal bozukluklar, değişik etyolojik nedenlerle ortaya çıkan, beynin strüktürü, biyokimyası veya nörofizyolojisindeki patolojilerle karekterize psikiyatrik tablolardır.

Organik Beyin Sendromu, Organik Mental Sendrom veya Organik Mental Bozukluk gibi eş anlamları bulunmaktadır. Organik Ruhsal Bozukluklar terimi DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)’te bırakılarak sınıflandırmaya yeni esaslar getirilmiş ve bu bozukluklar genel olarak üç başlık halinde toplanmıştır.

            SINIFLAMA ( DSM-IV’e göre ) :

              I. Deliryum, Demans, Amnestik Bozukluklar ve Diğer Bilişsel Bozukluklar.

             II. Genel tıbbi durumların neden olduğu Mental Bozukluklar.

            III. Madde Kullanımı ile İlişkili Bozukluklar.

            I- A. Deliryum

                        aa.Genel tıbbi durumların neden olduğu deliryum

                        bb.Madde kullanımının yol açtığı deliryum (yoksunluk – intoksikasyon)

                        cc.Çoğul etyolojiye bağlı deliryum.

                        dd.Başka türlü adlandırılamayan deliryum.

               B. Demans

                        aa. Alzheimer tipi demans

                        bb. Vasküler demans (Multi – infarkt)

                        cc. Diğer genel tıbbi duruma bağlı demans

                            (Kafa travması, HIV, Parkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt – Jakob vb.)

                        dd. Madde kullanımının yol açtığı demans

                              (Alkol, İnhalan, Sedatif, Hipnotik, Anksiyolitik diğer).

                        ee. Çoğul etyolojiye bağlı demans.

                        f f.  Başka türlü adlandırılamayan demans.

               C. Amnestik Bozukluklar

                        aa. Genel tıbbi duruma bağlı amnestik bozukluklar

                        bb. Madde kullanımına bağlı amnestik bozukluklar

                        cc. Başka türlü adlandırılamayan amnestik bozukluklar.

               D. Diğer Kognitif Bozukluklar

                        (Postkonküzyon vb.)

            II. Genel Tıbbi Durumların Neden Olduğu Mental Bozukluklar

            Genel tıbbi bir duruma bağlı deliryum *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı demans *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı amnestik bozukluklar*

            Genel tıbbi bir duruma bağlı psikotik bozukluklar *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı duygulanım bozuklukları *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğu *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı cinsel işlev bozukluğu *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı uyku bozukluğu *

            Genel tıbbi bir duruma bağlı katatonik bozukluk 

            Genel tıbbi bir duruma bağlı kişilik değişiklikleri 

            Genel tıbbi bir duruma bağlı başka türlü adlandırılamayan mental bozukluk

(*) İşaretli bozukluklar ana konu başlıkları altında incelenecektir (Ör:Anksiyete bozuklukları bahsinde genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğunun incelenmesi  gibi). Bu başlık altında yer alan bozukluklardan katatonik durumlarla, kişilik değişikliği  kısaca özetlenecektir. Üçüncü ana grup olarak sözü edilen madde kullanımına bağlı bozukluklar ise ayrı bir ders konusu olduğu için bu bölümde bahsedilmeyecektir.

DELİRYUM

            Tanım:

            Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu sonucu, başta bilinç olmak üzere kognitif fonksiyonlarda, dalgalanmalı  bozuklukla seyreden akut ya da subakut başlangıçlı bir organik ruhsal bozukluktur.

            Deliryum kendi başına bir hastalık olmayıp, birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilen bir sendromdur. Akut beyin sendromu, akut organik psikoz, akut organik reaksiyon, konfüzyon mental, reversibl demans, reversibl serebral disfonksiyon, reversibl kognitif disfonksiyon, toksik ansefalopati, toksik psikoz, metabolik ansefalopati gibi eş anlamları mevcuttur.

            Deliryumun Temel Özellikleri :

            1. Akut ya da subakut başlangıç

            2. Klinik tablonun değişken, dalgalanmalı seyir göstermesi

            3. Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu

            4. Reversibl olması

            5. Etkili tedavi ile rezidüel patolojik değişiklikler olmaması

            Deliryum İçin DSM-IV Tanı Kriterleri :

            A – Dikkati belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma, sürdürmede yetersizlikle giden bilinç bozukluğu.

            B – Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişikliklerin (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması.

            C – Tablonun kısa bir sürede gelişmesi (Genellikle saatler veya günler) ve gün içinde dalgalanmalar göstermesi.

            D – Anamnez, fizik muayene ya da laboratuvar verilerinden, tablonun genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı olduğunu gösteren kanıtların bulunması.

            Epidemiyoloji:

            Çok sık görülmesine rağmen, kesin epidemiyolojik veriler yoktur. Deliryum insidansı bireysel yatkınlığa ve etyolojiye göre farklılık gösterir. 18 – 64 yaşları arasında % 0.4, 55 yaş üzerinde  ise % 1 civarındadır.

            Genel hastanelerde 65 yaşın üzerinde  yatan hastalarda görülme oranı % 10, yoğun bakım ünitelerinde % 30, yanık merkezlerinde ise  % 20 civarındadır.

Deliryum Riski Taşıyan Gruplar :

            1. 60 yaşından büyük hastalar

            2. Çocuklar

            3. Postkardiyotomili hastalar

            4. Yanık hastaları

            5. Daha önce beyin travması geçirmiş olanlar

            6. Madde kullanım bozukluğu öyküsü olanlar.

            Deliryum Oluşmasında Predispozan Faktörler :

            1. Genetik yatkınlık

            2. İlaç ya da alkol bağımlılığı

            3. Kronik kalp, akciğer, karaciğer, böbrek hastalıkları.

            4. Ameliyatlar

            5. Uyku yoksunluğu

            6. Algısal yoksunluk

            Etyoloji:

             Intrakraniyal sebepler : Epilepsi, kafa travması, infeksiyonlar (menenjit, ansefalit), vasküler bozukluk (kanama, emboli vb.), neoplazmlar (primer, metastatik).

             İlaç ve toksinler : Alkol, barbitüratlar, sedatif – hipnotikler, antihistaminik, antihipertansif, antineoplastik, kortikosteroidler, Co ve ağır metaller.

            Endokrin disfonksiyonlar (hipo – hiper): Hipofiz, pankreas, adrenal, tiroid, paratiroid bozuklukları.

            Sistemik ve metabolik bozukluklar :

                        – Karaciğer, kalp, böbrek hastalarına bağlı ensefalopatiler.

                        – Hipovitaminozlar (Tiamin, Nikotinik asit, B₁₂ – Folik asit)

                        – Sepsis

                        – Postoperatif durumlar

            Yukarıda da görüldüğü gibi deliryum nedenleri çok çeşitlidir. Bu nedenle yazarlar,  akılda kolayca kalması için nedenleri şu şekilde sistematize etmişlerdir.

” I WATCH DEATH “

             I  – Infections                                                 D – Deficiencies

            W -Withdrawal                                                           E – Endocrinopathies

            A  -Acute Metabolic Disorder                         A – Acute Vasculer Disorders

            T  -Trauma                                                     T – Toxins

            C – CNS Pathology                                        H – Heavy Metals

            H – Hypoxia

            KLİNİK

            Deliryum farkedilmeyecek derecede hafif ya da ölümle sonlanacak derecede ağır olabilir.

            Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, uyku bozuklukları gibi prodromal belirtiler olabilir. Ancak bu belirtilerle bir deliryum tablosunun gelişeceğine karar vermek güçtür.

            Genellikle akut başlar, hasta şaşkın görünümdedir, anlamsız, amaçsız hareketler gösterir.

            Başlıca Klinik Belirti ve Bulguları :

            Bilinç Bozukluğu : Deliryumun en önemli özelliği bilincin bozulmasıdır. Bilinç bozukluğu  değişik derecelerde olabilir. Genellikle bilinç bulanıklığı şeklinde kendini gösterir. Zaman zaman stupor ve koma düzeyine ulaşır.

            Dikkat Bozuklukları : Dikkat çok dağınıktır. Hasta bir konu ya da nesne üzerinde dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürmede yetersizlik gösterir.

            Yönelim Bozukluğu : Deliryumun patogonomik bulgularındadır. Önce zamana sonra yere yönelim bozukur. Bazı deliryum olgularında kişiye yönelim  de bozulabilir. Genel klinik tablo ile birlikte yönelim gün içinde tamamen düzelebilir. Ortam değişikliği ve gece, yönelim bozukluğunu daha da arttırır.

            Algı Bozuklukları : Hallüsinasyon ve illüzyonlar sık görülür. Tüm duyu organlarına ait olabilir. En sık görsel,taktil hallüsinasyonlar ve illüzyonlara rastlanır. Hafif vakalarda hasta bunların algı yanılması olduğunu farkedebilir.

            Bellek Bozukluğu : Değerlendirilmesi güç olmakla birlikte dikkatli muayene ile yakın bellek bozukuğu ortaya konabilir. Hastaların yeni birşey öğrenme özellikleri kaybolmuştur. İyileştikten sonra hastalık dönemine ait amnezi olabilir.

            Uyku – Uyanıklık Siklusunda Bozukluk : İlk ortaya çıkan belirtilerden birisidir. Genellikle uyku – uyanıklık siklusu tersine dönmüştür. Hasta gece uyanık ve ajite, gündüz ise sakindir. Uyku sırasında kabuslar görülebilir. .

            Düşünce Bozuklukları : Düşünce akışı artmış veya azalmış olabilir. Çağrışımlar dağınık, bağlantısız olup amaca varamaz (Dezorganize düşünce). Perseverasyon sık görülür. Referans, paranoid içerikli hezeyanlar olabilir.

            Duygulanım Bozuklukları : Hallüsinasyon ve hezeyanlara eşlik eden duygulanım bozuklukları görülür. Hastalarda duygulanım genellikle labildir. En sık rastlanan duygulanım bozuklukları; anksiyete, korku, irritabilite, kızgınlık, öfori ve apatidir. Hastalarda bazen hezeyan ve halüsinasyonlar sonucu ağır düzeyde anksiyete hali görülebilir ki buna katastrofik anksiyete (felaket anksiyetesi) denir.

            Davranış Bozuklukları : Retiküler aktivatör sistemin aktivitesine bağlı olarak psikomotor hiperaktivite ya da hipoaktivite görülür.

            *Hiperaktif hastalar; huzursuz, ajite, eksitedirler.

            *Hipoaktif hastalar; sessiz, sakin, uykulu, kayıtsız, hareketsizdirler. Bu durumun depresyonla karıştırılmaması gerekir.

            Hastalarda ardısıra gelen hiperaktif ve hipoaktif durumların olduğu mikst özellikler de bulunabilir.

            Nöropsikiyatrik Belirti ve Bulgular : En sık görülenler; disgrafi (şekil ve yazı yazmada bozukluk), disnomi (objelerin adlandırılmasında bozukluk) ve motor beceri kusurlarıdır. Ayrıca, bazı hastalarda kaba hızlı tremor, multifokal myoklonus (kas veya kas gruplarının hızlı düzensiz kısa asimetrik kontraksiyonu. Yüz – omuzda daha sıktır), asteriksis (kişinin boşlukta sabit bir postürü sürdürememesidir. Bilateral olması patogonomiktir) görülür. Vakaların büyük bir kısmında EEG bozukluğu vardır (Genel olarak yaygın yavaşlama dikkat çekicidir).

            Otonomik Bozukluklar : Hemen hemen tüm hastalarda görülür. En sık görülen otonomik disfonksiyon belirtileri; solukluk, ateş, terleme, taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, bulantı, kusma, diyare ve konstipasyondur. Psikiyatrik belirtilerle birlikte otonomik disfonksiyon belirtileri olması daima deliryum ihtimalini düşündürmelidir.

            Değerlendirme ve Tanı :

            Teşhis, öykü, detaylı psikiyatrik, nörolojik muayeneyi içeren fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile konulur. Kognitif fonksiyonlarda ani değişmeler ve etyolojiye ait bulguların varlığı deliryum tanısı için önemlidir.. Laboratuvar olarak tam kan, elektrolitler, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri, kan şekeri, tiroid fonksiyon testleri, serolojik incelemeler, HIV antibadileri, üriner analiz, EKG, EEG, göğüs filmi çekilmeli, gerekirse kan – idrar kültürü, kan gazları, kardiyak enzimler, B₁₂ – Folik asit incelemeleri, CT, MRI,  lumbal fonksiyon yapılmalıdır.

            Ayırıcı Tanı :

            Demans, depresyon, şizofreni, konversiyon, dissosiyatif ve yapay bozukluklarla ayırıcı tanının yapılması gerekir.

            Tedavi

            A – Etyolojiye yönelik tedavi

            B – Destekleyici tedavi

            C – Semptomatik tedavi

            A – Etyolojiye Yönelik Tedavi: Etyolojiye yönelik tedavide acil durumların gözönünde bulundurulması önemlidir. Acil tedavi açısından aşağıda başharfleri verilmiş etyolojik nedenlerin öncelikle araştırılıp önlem alınması gerekir.

            Bunlar kısaca “WHHHHIMP” olarak özetlenebilir.

                        W : Wernicke ansefalopatisi / Withdrawal (Tiamin eksikliği sonucu ortaya çıkar. Konfüzyon, ataksi, oftalmopleji ile karekterizedir. Alkol kullanım öyküsü araştırılmalıdır. 100 mg/gün Tiamin verilir).

                        H(4H): Hipoksemi, Hipertansif ansefalopati, Hipoglisemi-Hipoperfüzyon.

                        I  : Intrakraniyal kanama.

                        M : Menenjit Ansefalitler

                        P : Poisons (Ağır metaller, ilaçlar v.b.)

            Yukarıda sıralanan nedenlerin herbirinde farklı disiplinlerle işbirliği yapılarak tedavi- nin yürütülmesi gerekmektedir.

            B – Destekleyici Tedavi : Özetle hastanın bakımı, çevre düzenlemesi, sıvı – elektrolit bozukluklarının tedavisi, vitamin eksikliklerinin yerine konulması ve hijyenik önlemleri içerir.

            Çevrenin düzenlenmesinde dikkat edilmesi gereken hususlar şunlardır.

                        – Uyaran eksikliği /fazlalığı olmamalı

                        – Bulunduğu oda loş ya da fazla aydınlık olmamalı.

                        – Saat – takvim, radyo, aile resimleri gibi nesneler bulunmalı.

                        – İhtiyaç duyulursa refakatçi bulundurulmalı.

                        -Tıbbi personel her seferinde kendisini tanıtmalı görevlerini ve ne yapacaklarını açıklamalıdır.

                        – Sıkı gözlem yapılmalı. Yaralanmalardan korunmalıdır.

            C – Semptomatik Tedavi : Duygu – düşünce, davranış ve kognitif fonksiyonlarda ortaya çıkan semptomların kontrolüne yönelik psikofarmakolojik tedavidir. Genellikle iki grup ilaç kullanılır.

                        a. Antipsikotikler

                        b. Benzodiazepinler

            Seçilecek antipsikotik ilaç ajitasyonu yatıştırmalı, hallüsinasyon ve özellikle paranoid yorumlamayı kontrol etmeli, bilinçliliği daha fazla bozmadan sedasyon sağlamalı, solunumu baskılamamalı, hipotansiyona yol açmamalı, deliryum oluşturma riski taşımamalı (özellikle antikolinerjik yan etkileri az olmalı) ve parenteral kullanılabilen formu olmalıdır.

            Benzodiazepinler kullanılacak ise, bunların yarı ömrü kısa olmalı, birikim yapmamalı ve aktif  metaboliti olmamalıdır.

            Benzodiazepinler , alkol ve madde kullanım bozukluklarında öncelikle tercih edilmeli diğer etyolojik nedenlerle oluşan deliryumlarda ise antipsikotikler kullanılmalıdır.

            Yukarıda özetlenen niteliklere yakın özellikler taşıyan antipsikotiğe örnek  haloperidol, benzodiazepin ise lorazepam, oksazepam ya da alprazolam’dır. Bunlardan herhangi biri tercih edilebilir.

            Tedavi dozu bireysel farklılıklar göstermekle beraber haloperidol için doz aralığı 5 – 50 mg/gün dür. Lorazepam 1 – 4 mg/gün,  Alprazolam 2 – 4 mg dozlarında verilebilir. Hastaların durumuna göre doz ayarlanabilir.

            Kural olarak deliryumlu hastalarda mümkün olan en düşük dozda ilaç verilmelidir.

            Gidiş :

            – Önceki duruma tam dönüş.

            – Stupor ve/veya koma.

            – Nöbetler (ilaç – Alkol’e bağlı deliryumlarda)

            – Demans ya da diğer organik ruhsal bozukluklara  gidiş(reversibl / irreversibl)

            – Ölüm.

            Profilaksi :

                        1. Özellikle yaşlılarda pratik hekimlikte ilaç yazarken MSS etkileyen ilaçlar dikkatli kullanılmalı.

                        2. Psikotrop ilaçlar (özellikle benzodiazepinler) ani kesilmemeli.

                        3. Alkol yoksunluğunda deliryum riski hatırlanmalı ve tedbir alınmalı.

                        4. Antikolinerjik ilaçlar (özellikle yaşlı – katarakt ameliyatı olanlarda) mümkün olduğunca düşük dozda verilmeli.

                        5. Daha önce deliryum geçirenlerde riskin daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.

DEMANS

         Tanım.  Çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan özellikle bellek, yargılama, soyut düşünce, dil gibi çoğul kognitif defisitlerle ve kişiliğin bozulmasıyla karekterize bir sendromdur.

            Demans doğrudan bir hastalık olmayıp çoğu zaman (Alzheimer’de olduğu gibi) farklı bozuklukların en önemli belirtisidir.

            Temel Özellikleri :

                        Bellek, yargılama bozuklukları.

                        Soyut düşüncenin bozulması

                        Premorbid kişilikte sapma ya da abartı.

                        Serebral disfonksiyon bulgularının varlığı.

            DSM-IV Tanı Kriterleri :

            Aşağıdakilerden her ikisinin( A ve B maddelerinin ) bulunmasıyla belirli.

            A. Çoğul kognitif defisitin gelişmesi.

                        1. Bellek bozukluğu.

                        2. Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin bulunması.

                                   a. Afazi (lisan bozukluğu)

                                   b. Apraksi (motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinleri yerine getirememe)

                                   c. Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın nesneleri tanıyamama ya da tanımlayamama)

                                   d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (planlama, organize etme, sıraya koyma, soyutlama)

            B. Kognitif fonksiyonlardaki bozulmaların bireyin, toplumsal ve mesleki işlevselliğini belirgin derecede etkilemesi.

            C. Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen verilere göre etyolojiyi ortaya koyabilecek genel tıbbi durumlardan birinin sonucu olduğuna ilişkin kanıtların varlığı (Ör: HIV enfeksiyonu, Parkinson, hipotiroidi, vitamin eksikliği gibi).

            D. Bu bozuklukların sadece deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmaması.

            Sıklık (Yaygınlık) :  Genel olarak yetişkin popülasyondaki kognitif fonksiyon bozukluklarının yıllık prevelansı % 0.3 civarındadır. Demans tanısı zeka düzeyinin stabileşmesinden sonraki her yaş grubunda konulabilir.  Ancak yaş ilerledikçe görülme sıklığıda artar. 65 yaşın üzerindeki nüfusun % 2 – 4’ünde değişik derecelerde demans görülürken 80 yaşın üzerindeki bireylerde bu oran % 20’lere kadar çıkmaktadır.

            Değişik çalışmalarda farklı görüşler olmakla birlikte kadınlarda, erkeklerden daha sık rastlanmaktadır.

            Bunamaların % 40 – 60’ını Alzheimer hastalığı, % 15 – 20’sini multiinfarkt demans,

% 20’sini diğer nedenlere bağlı demanslar oluşturur.

            Ülkemizde sağlıklı epidemiyolojik veriler olmamasına rağmen kafa travmaları, damar hastalıkları ve Alzheimer en sık görülen nedenlerdir.

            Etyoloji :

            Klinik

            Demanslar genellikle sinsi başlar, yavaş ilerler ve gittikçe kötüleşir. Bazen tamamen geri dönebilir, bazen duraklar. Bazı demanslar (özellikle kafa travması veya serebral anoksiye bağlı) akut başlayabilir.

            Demans belirtileri seyrine paralel olarak erken, orta ve geç dönemlerde farklılıklar gösterebilir. Klinik ilerledikçe bilişsel, sosyal ve mesleki işlevsellikteki yıkımın şiddeti ile nörolojik defisitlerin ortaya çıkışı paralellik gösterir.

            Genel Görünüm :

            Demansın derinliğiyle ilişkilidir. Ağır olgularda kişisel hijyen bozularak ilgisiz, özensiz, savruk görümünde olabilir. Çevreye karşı ilgi azalır ve ilişki kurmak zor olabilir.

            Etyolojik nedene bağlı konuşma bozuklukları görülebilir. Geliş ya da getiriliş biçimi de farklılıklar gösterebilir. Bazen süpheciliği, bazen çeşitli davranış bozuklukları sebebiyle getirilirken, birçok hastada fiziksel yakınmalar ön planda olabilir.

            Düşünce : Genel olarak akışı yavaşlar, içeriği fakirleşir. Bazı olgularda perseverasyon – ayrıntıcılık ortaya çıkar. Soyut düşünce bozulur. Atasözlerini açıklayamaz, kelimeler – kavramlar arasındaki farklılıkları ya da benzerlikleri izah edemez. İçerikte başlangıçta kuşkuculuk hakim iken ilerledikçe perseküsyon hezeyanları ortaya çıkabilir.

            Duygulanım : Erken dönemlerde sıklıkla anksiyete, irritabilite,  huysuzluk ve depresyon görülür. İlerledikçe duygulanım sığlaşır. Kognitif defisitlerin özellikle de yargılama kusuru nedeniyle yanlış değerlendirmelerin tabloya eklenmesi ve sınırlı yeteneklerinin zorlanması sonucu ani öfke patlamaları ve panik düzeyine varan anksiyete nöbetleri görülür (katastrofik anksiyete). Kimi hastalarda zaman zaman çoşku ve taşkınlık kimilerinde ise durgunluk, ilgisizlik ortaya çıkabilir.

            Kişilik ve Davranış Bozukluğu : Bunamalarda hemen daima kişilik değişiklikleri olur. Bu değişiklikler premorbid özelliklerin abartısı ya da sapması şeklinde kendini gösterir. Çoğu zaman davranış bozukluklarıyla paraleldir (Ör. Premorbidi hafif kıskanç ve kuşkucu olan birey, paranoid belirti hatta psikotik özellikler gösterir. Cimri – tutucu olanlarda aşırı cimrilik ortaya çıkar (Abartı). Premorbidi temiz, titiz, düzenli olan bir kişi, savruk – pasaklı; Sessiz, durgun bir kişi, ileri derecede konuşkan; Cimri birisi ise ileri derecede cömert olabilir (Sapma)).

            Kişilikteki değişiklikler , zaman zaman seksüel sapma ya da çalma , açık saçık teklifler yapmak gibi impuls kontrol bozuklukları gösterebilir.

            Demans ilerledikçe hastanın kendine bakımı, sosyal ilişkileri bozulur. Davranışları amaçsız – absürdtür. Zaman zaman stereotipiler, manyerizm gibi davranış bozuklukları ortaya çıkar. Geç dönemde hasta dezoryante, enkohere bir hal alır. İdrar ve gaita enkontinansları görülür.

            Kliniğe, etyolojik nedene bağlı olarak çeşitli fizik ve fizyolojik bozukluklar ve onlara ait değişik bulgular eşlik eder. (Ör. Felç, afazi, uyku – iştah sapmaları, agnozi, apraksi, hesap yeteneğinde bozulmalar vb.)

            Demansta Kognitif Fonksiyonlar :

                        Bilinç : Genellikle açıktır.

                        Yönelim : Başlangıçta normaldir. Yerleşen demans olgularında önce zamana daha sonra yer ve kişilere karşı yönelim bozulur. Hastalar evindeki odasını şaşırır, yakınlarını tanıyamaz.

                        Dikkat: Genel olarak dağınıktır.

                        Bellek : Bellek bozukluğu demanslar için patogonomik olup en erken görülen bulgulardandır. Yakın bellek bozukluğu ön plandadır. Yeni bilgileri kaydetme, depolama ve hatırlamayla ilgili ciddi bozukluk söz konusudur. Bellek kusurları başlangıçta günlük yaşamla ilgili küçük unutkanlıklar şeklinde başlar, gittikçe ilerler. Hatta musluğu, ocağı, yanan sigarasını, az önce yediği yemeği unutur. Basit hesepları yapamaz, ilerledikçe adını, işini, adresini unutur, evini bulamaz hale gelir. Genel olarak eskiye ait anıları anlatma eğilimindedir.

                        Yargılama bozukluğu kural olarak mevcuttur. Nadirde olsa algı bozuklukları görülebilir.

            Değerlendirme ve Tanı :

            Demanslar yakın geçmişe kadar iyileşmez, gerilemez, ilerlemesi önlenemez bir sendrom olarak görülürdü. Çoğunun süregen ve ilerleyici olmasına karşın günümüzde demansın etyolojisinde % 20’lik yere sahip olan hastalıkların tedavisiyle demans tablolarının iyileştiği ya da ilerlemesinin kontrol altına alındığı bilinmektedir. Bu sebeple demans olgularında etyolojinin aydınlatılması gerek klinik gerekse prognoz açısından önemlidir.

            Demans düşünülen olgularda yapılması gereken tetkikler şöyle özetlenebilir.

            İyi bir anamnez,

            Fizik ve Nörolojik Muayene

            Tam kan – İdrar – Formül lökosit – Sedim

            Tiroid Fonksiyon tetkikleri

            Karaciğer fonksiyon testleri

            VDRL, Eliza

            Kan gazları – Elektrolitler

            B₁₂ – Folat, Fe düzeyleri

            Toraks grafisi, EKG, EEG, BT, MRI, Nöropsikolojik tetkikler (Mini mental durum muayenesi, organisite testleri vb).

            Yapılan tetkiklere rağmen etyolojisi aydınlatılamayan olgularda; serebral anjiografi, sisternografi, LP , BOS, SPECT , PET ve noninvazif vasküler tetkikler yapılmalıdır.

            Ayırıcı Tanı :

            Demans birçok nedene bağlı olarak ortaya çıktığı için öncelikle bu durumların ortaya konularak ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Psikiyatrik bozukluklar içinde ise; Depresyon, zeka gerilikleri, deliryum, yapay bozukluklar(Ganser sendromu) ve şizofreniden ayrılmalıdır.

            Tedavi :

            Demans tedavisinde ilk basamak oluş nedenine yönelik tedavidir. Ortaya konulan etyolojik nedenin tedavisi ilgili bilim dallarıyla birlikte yürütülür. Tedavinin ikinci basamağını ise destekleyici ve semptomatik tedavi oluşturur. Burada koruyucu önlemlerin alınmasıda önem taşır.

            Daha öncede belirtildiği gibi bazı demansiyel tablolar tedavi edilebilirler. Ör. Bening beyin urları, subdural hematom, normal basınclı hidrosefali, çeşitli ilaç intoksikasyonları, hipotiroidi, karaciğer yetmezliği, vitamin eksiklikleri, Co zehirlenmesi, enfeksiyonlara yönelik uygun tedaviler. Multiinfarkt demans’ta, tansiyonun kontrolu antiagregan tedavi gibi önlemlerle hastalığın seyiri kontrol edilebilir. Epileptik hastalarda nöbetlerin kontrolu ile demansın ilerlemesi durdurulabilir.

            İkinci basamakta ise; tabloya eşlik eden depresyon, anksiyete ajitasyon, davranış bozuklukları, uykusuzluk ve psikotik belirtilerin tedavisi yapılmalıdır.

            Depresyon tedavisinde antidepresifler kullanılır. Seçilecek antidepresiflerin antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkilerinin az olmasına özen gösterilmelidir. Tercih edilen antidepresanlar Doksepin ve Trazodon’dur. Antidepresiflerin başlangıç dozu düşük olmalı, doz artışı hastanın durumuna göre yapılmalıdır. Ağır depresif durumlarda EKT uygulanabilir.

            Ajitasyon, uykusuzluk, hostilite, davranış bozuklukları ve psikotik belirtilerin tedavisinde en etkili ilaçlar antipsikotiklerdir. Burada da tedavi etkinliği olan en düşük doz uygulanmalı, özellikle antikolinerjik ve kardiyotoksik yan etkileri az olan antipsikotikler tercih edilmelidir. Ör: 0.5 – 2 mg/gün Haloperidolle tedaviye başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.

            Bazı olgularda anksiyete ve ajitasyonu önlemek için sınırlı süre ve düşük dozda benzodiazepinler kullanılabilir. Benzodiazepinlerin bilişsel fonksiyonları bozabileceği unutulmamalıdır.

            Otonomik belirtilerin eşlik ettiği anksiyete olgularında kontrendikasyon yoksa beta blokerler denenebilir.

            İleri olgularda hastaların beslenmesine, hijyenine özen gösterilmelidir.

            Demanslı olgular genellikle bulundukları ortamlarda tedavi edilmeli bu sebeple aile ya da bakıcılara destek verilmesi, bilgilendirilmesi, aile üyelerinin tedaviye katılımlarının sağlanması gerekir.  Ortaya çıkabilecek uyum sorunlarının tedaviside gözardı edilmemelidir. Bellek problemlerinin düzeltilmesine yönelik davranışcı yöntemlere başvurmanın pratikte önemli yararları olduğu unutulmamalıdır.

AMNESTİK BOZUKLUK

            Genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkan bellek bozukluğu temel özelliktir. Bu bozuklukta genel entellektüel kayıp söz konusu değildir.

            DSM-IV amnestik sendromu uzak ve yakın belleğin bozulması ve entellektüel yetilerin genel kaybının olmayışı ile tanımlarken , ICD-10 bu kriterlere ilaveten anlık bellekte defekt olmamasını gerekli görmektedir.

            Etyoloji :

            Tiamin eksikliği, kafa travmaları, beyin tümörleri, intoksikasyon (Arsenik, İzoniazid, Co, Kurşun vb.), madde kötüye kullanımları, enfeksiyonlar (ansefalit, menenjit), anoksi, serebrovasküler hastalık (kanama vb.),  epilepsi ve EKT’dir.

            Klinik :

            Yakın bellek kusuru vardır. Hastalar olayları olduktan hemen sonra hatırlayabilir ancak birkaç saat sonra unuturlar. Yeni bilgileri öğrenemezler. Bellek boşluklarını doldurmak için sıklıkla konfabulasyonlar görülür. Zaman zaman yönelim kusuru tabloya eşlik edebilir.

            Bilinç bozukluğu yoktur. Belirgin bilişsel bozukluk ve kişilik dezoryantasyonuna ilişkin veriler bulunmaz.

            Tedavi :

            Etyolojiye yönelik tedavi esastır.

            II. GENEL TIBBİ DURUMLARIN NEDEN OLDUĞU BOZUKLUKLAR

            Daha öncede belirtildiği gibi bu başlık altında yer alan bozuklukların büyük kısmı ilgili ana konu bölümlerinde incelenecektir. Ancak genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleriyle, katatonik bozukluktan kısaca söz edilecektir.

            1. Genel Tıbbi Bir Duruma Bağlı Kişilik Bozukluğu :

            Temel özellik, herhangi bir genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan kronik bir kişilik bozukluğudur. Kişilikte belirgin bir değişiklikle karakterizedir. Karşımıza sıklıkla affektivite de labilite, impuls kontrol defekti, tekrarlayıcı agresyon, stresörle orantısız öfke patlamaları, yargılamada belirgin bozukluk, apati, indiferans, kuşkuculuk ve paranoid düşünceler şeklinde çıkar. Kişilik değişikliği olan bireyler, yakınlarınca “sanki kendisi değil, değişti” diye tanımlanır. Bu tanımlamayı haklı çıkaran değişiklikler ön planda olup bireyin toplumsal ve mesleki alanlarda işlevi önemli ölçüde bozulur. Tanı için özgün organik etken bulunmalıdır.

            Kafa travması en önemli nedendir. Bunu temporal, frontal lop lezyonları, epilepsi, multipl skleroz  , beyin apsesi ve tümörleri izler.

            Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır. Özellikle irritabilite, öfke patlamaları ve impuls kontrol defektlerini kontrol etmede, karbamazepin ve antipsikotik ilaçlar yarar sağlar.

            2. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Katatonik Bozukluk :

            Genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkan psikomotor belirtilerin ön planda olduğu bir sendromdur.

            Genel olarak stupor, mutizm, negativizm, rijidite, zaman zaman eksitasyon (bazen iki uç arasında, birinden -diğerine ani ve beklenmedik geçişler) ekolali, ekopraksi, stereotipi, balmumu arazı, grimas ve impulsif davranışlarla seyreder.

            Bu bozukluklarda dehidratasyon, zayıflama, aspirasyon pnömonisi ile sıklıkla karşılaşılır. Eksite tipinde ise aşırı hareketlilik,  fizik tükenmeye yol açabilir. Özellikle toksik ya da nörolojik  nedenlere bağlı katatonik bozukluklarda ölüm riski gözardı edilmemelidir.

            Etyoloji :

            Major affektif bozukluk, şizofreni, konversiyon, dissosiyatif ve yapay bozukluk gibi psikiyatrik hastalıklar,

             Nöroleptik ilaçlar, ACTH, uçucu gazlar, Co gibi maddeler.

            Ansefalit, Parkinson, Epilepsi, Frontal – Temporal lop lezyonları ve diğer bazal ganglion hastalıklar gibi nörolojik bozukluklar.

            Hiperkalsemi, Hepatik ensefalopati, Pellegra, Porfiria, Diyabetik ketoasidozis gibi metabolik durumlar rol oynar.

            Tedavi :

            Genel anlamda etyolojiye yöneliktir. Ancak etyoloji ne olursa olsun dehidratasyon, iyon dengesizliği, aspirasyon pnömonisi gibi komplikasyonlara karşı dikkatli olunmalı, hastaların sedasyonları sağlanmalıdır. Özellikle affektif bozukluk ve şizofreniye bağlı katatonilerde EKT yapılmalıdır.

Alıntı ;  Prof.Dr. Aytekin ÖZŞAHİN

KAYNAKLAR:

            1. Amerikan Psikiyatri Birliği : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV). Washington DC, 1994’ten çeviren Köroğlu, E., Hekimler Yayın Birliği, 1995.

            2. Kaplan HI, Sadock BJ.: Comprehensive Textbook of  Psychıatry, Fifth Edition Baltimore Wilkins 1989. U.S.A.

            3. Yüksel, N.: Ruhsal Hastalıklar. Hatipoğlu Yayınevi, 1995, Ankara.

            4. Tuncer,S., Bayraktar,E., Özmen,E.: Organik  Mental Bozukluklar. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi  Yayınları No:129, Ege Üniversitesi  basımevi, Bornova-İZMIR.

            5. Özşahin,A., Cansever,A., Uzun, Ö.: Deliryum. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ayın Kitabı, Sayı:18, Eylül 2001.GATA Basımevi, ANKARA.