Psikiyatri’de hipnoz ile genel tedavi yaklaşımları ve prensipleri

Hipnoz, olağanüstü veya mucizevi bir şey değildir Yüzyıllardır uygulanan, normal ve olağan bir yöntemdir. Hastalarla kaynaşmada, anlaşmada ve onları anlamada uzun yıllardır, bir yaklaşım tekniği olarak kullanılmaktaydı. Fakat eski dönemlerde bilimsel olarak incelenmemiş, sadece kültürel bir birikim olarak nesilden nesile aktarılmıştı. Ama son yüzyılda bilimin gözlemi içine girerek, gerçek yerini almıştır. Bu sayede de sihir, büyü veya gizem dünyasının bir parçası olmaktan sıyrılmıştır.

Hipnoz, her şeyi tedavi eden olağanüstü bir tedavi yöntemi de değildir. Hipnoz tıpta ve psikiyatride kullandığımız bir çok teşhis ve tedavi yöntemlerinden sadece birisidir. Bu çerçevede hekimlerin elinde hastaları için kullandığı bir araç ve alet gibidir. Hipnoz vasıtası ile belki de hastaların kendi iç dünyalarını anlayarak ve problemlerin kaynaklarını keşfetmeleri daha kısa sürede mümkün olmaktadır. Bunun da ötesinde hipnoz hastaların veya normal bireylerin kişiliklerini geliştirmede, performanslarını artırmada kullanılan ve hipnotistin bu çerçevede yardım ettiği bir uygulamadır. Hipnoz vasıtası ile hasta hekimine kendi iç dünyasına girmesine izin verir. Hekiminden kendisini keşfetmesini ister. Tıbbi ve psikiyatrik problemleri olan hastaların tedavisinde, hipnozun ilk uygulama yönü bu olsa gerek… Yani iç dünyanın keşfi…

Psikolojik açıdan problemleri olan bireyleri olumlu yönlere kanalize edebilmek ve doğruyu gösterebilmek için onları tanımamız gerekir. Hipnoz sayesinde, hastalarımıza direk yoldan ulaşarak iç dünyalarındaki karışıklık, karmaşıklık, çatışmalar, uzlaşmalar ve hesaplaşmaşmaların bir dökümünü ele geçirebiliriz. Hipnotik yöntem ile hastanın geçmişini video kayıttan seyrederken, geleceğine yönelik tedavimizi planlarız.

İnsanın temel iki içgüdüsü olarak ileri sürülen ölüm ve yaşam içgüdüsü değişik kültürlerde değişik isimler almıştır. Uzak doğu da Ying ve Yang teorisi olarak karışımıza çıkan bu düalist hayat anlayışı Freud’a Eros ve Thanatas olarak, islam kültüründe de Şehvet (Üretkenlik anlamında) ve Tahrip (Savunma anlamında) içgüdüsü olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu iki temel dürtünün tabii seyrinden ayrılması bir çok psikolojik rahatsızlıkları ortaya çıkarmaktadır. Nevroz grubu tüm zihinsel rahatsızlıklar bu iki iç güdünün patolojik yöneliminden kaynaklandığı iddia edilmektedir.

İnsanlar zaman zaman tahrip içdüsü ile yanıp tutuşurlar. Bu normal hayatta her bireyin karşılaşabileceği bir duygu olabildiği gibi, boyutları büyürse hastalık sınırına girer. İşte insanlar zaman zaman içlerindeki bu olumsuz duyguları boşaltacak bir nesne ararlar. Bu nesne, zaman zaman kendileri olabileceği gibi ailesi, çevresi hatta tüm toplum olabilir. Eğer bu içerde birikmiş gerilim ve tahrip gücü yönlendirilip, olumlu şekilde boşalma kanalları bulunmaz ise bir çok problem ve hastalığı beraberinde getirir.

Birey kendi kendini suçlayarak tahribe başlarsa sonucun nerede biteceği kestirilemez. Bu intihara kadar uzanan bir çizgiyi beraberinde getirir.

İşte sosyal müesseseler, ailevi ilişkiler, kültürel yardımlaşmalar birer boşalma ve rahatlama kanallarıdır. Psikoterapi ve dolayısı ile hekim ile olan karşılıklı ilişki hastalıklı veya hastalık sınırına gelmiş bireyler için alternatif birer boşalım kanalıdır.

Çağımızda, toplum içinde yalnız kalan bireyler umutlarına ulaşamayıp hayal kırıklığına uğrayınca psikolojik bunalıma düşmekte ve bir çok semptom geliştirmektedir. Binlerce psikosomatik hastalık toplumu sarmış durumda. Hemen hemen tüm organik hastalıkları taklid eden bu psikosomatik hastalıklar kişilere birer patolojik çıkış yolu yaratmakta ve iç olumsuz enerjilerini bu şekilde boşalmasını sağlamaktadırlar.

PSiKOTERAPi VE HiPNOZ

Akıl ve nefs hastalıklarının tedavisinde birincil tercih her zaman medikal ilaç tedavisidir. Kısa süreli olması, ekonomik olması, subjektif değerlendirmelerin etkisi altında kalmaması en önemli temel özellikleridir. Bunun yanında ilaç tedavisinin getirdiği bir çok olumsuzluklar elbette söz konusudur. İlaç suistimali, yan etkileri, toksik sonuçları ve interpersonel ilişkiler ihtiva etmemesi olumsuz yönleri olarak sayılabilir.

İlaç tedavisinin etkisiz kaldığı veya olmadığı veya hasta tarafından tercih edilmediği durumlarda uygun hastalara psikoterapi uygulanabilir.

Bazı hastalara eklektik bir yaklaşımla hem ilaç tedavisi hem de psikoterapi uygulanması yaygın kullanımı olan diğer bir yöntemdir.

Biz de hipnoterapi endikasyonu koyduğumuz nevroz grubu hastalarımızda eklektik bir tedaviyi tercih etmekteyiz. Hastanın yararına olabilecek tüm çözümler bizim için çok değerlidir.

Hipnoterapi yalnız başına hiçbir şey ifade etmeyen bir terimdir. Ancak dinamik psikiyatri ve mevcut tüm psikoterapi teknikleri ile bütünleştirildiğinde çok büyük bir anlam ifade etmektedir.

Bu nedenle hipnoterapiyi tam kavrayabilmek için dinamik psikiyatriyi ve tüm psikoterapi tekniklerin çok iyi bilmemiz gerekmektedir. Çünkü mevcut psikoterapi yöntemleri bir kısım adaptif değişiklikler ile hipnoz altında uygulanmaktadır. Bu nedenle hipnoterapik uygulamalara geçmeden önce psikoterapi yöntemleri hakkında bilgi vermenin uygun olacağı kanaatindeyim.

PSİKOTERAPİ UYGULAMALARI

Prof. Dr. Cengiz Güleç Psikoterapi’yi şu şekilde tanımlamaktadır. “Psikoterapi, daha olgun ve uygun bir ruhsal denge sağlamak amacı doğrultusunda zihinsel ve duygusal bozukluk gösteren hastalarla düşünce ve duygu alışverişi kurularak yürütülen bir tedavi bilim ve sanatıdır. Patologlar dışında tüm hekimler az ya da çok başarı ve beceri ile belirli bir dereceye kadar psikoterapi yaparlar. Çok genel bir başlak altında söylemek gerekirse, duygusal çatışmaları çözümleyen, bu çatışmalardan doğan kaygı ve gerginlikleri, çökkünlükleri azaltan, ruhsal uyum düzeyini artıran, kişilerarası ilişkileri daha olgunlaştıran tüm teknik ve yöntemlere psikoterapi diyebiliriz.” (Güleç, s:11, 1993)

Muhterem hocamız Prof. dr. Orhan Öztürk’ün psikoterapi tanımı ise şu şekilde belirtilmiştir.”Psikoterapi, çok geniş anlamda, ruhsal yollarla yardım ve iyileştirme demektir. Bu tanıma göre bütün eğindirim (telkin), inandırma (ikna), kişiyi değiştirme yolları psikoterapi teriminin kapsamına girebilir. Hastayı rahatlatmak için yapılan dua, verilen bir muska, düzenlenen bir ilkel tören de psikoterapi sayılabilir. Ancak, hekimlikte ve ruhbilimde kullanılan anlamıyla psikoterapi deyince, çağdaş ruh hekimliği ve ruh bilim bilgilerine dayanan ve hasta ile karşılıklı ilişki ve iletişimi kullanan bir takım uygulamalar anlaşılır.” (Öztürk, 1989 s:21)

Aslında psikoterapinin muhtevasına baktığımızda toplumun her kesiminin karşılıklı olarak yaptığı olumlu iletişimlerine de psikoterapi demek mümkündür. Yani eğitimle iç içe bir durum arzetmektedir. İnsanları güzele, iyiye, doğruya ve olumlu mücadeleye davct eden, egoyu güçlendiren tüm çalışmalar aslında bir psikoterapidir. Öğretmenin öğrenci üzerindeki tavrı, imamın inanan insana tavsiyeleri, toplum liderlerinin etkiledikleri insanlara verdikleri tüm olumlu mesajları da bu kategoriye katmak mümkündür.

Kişinin kendisi ve çevresi ile olan uyumsuzlukları bu çerçevede tamir edilmeye çalışılır. İçsel ve dışsal tüm desteklere rağmen kişi kendisi ve çevresi ile olan barışıklılığını kaybeder ve sıkıntıya düşerse o zaman bilimsel anlamda sistematik bir psikoterapiye ihtiyaç duyar. Bu anlamda uygulanan psikoterapi bilimsel ve sistematiktir. Hedefleri vardır ve bu hedeflere ulaşmak için bir takım araçlar kullanır. Kişi için önerilen bu hedefler ve amaçlar kişinin kültürü ve bireysel yapısı ile çok yakından ilgili olduğu gibi , kullanılan tekniklerde kişiye ve kültüre göre farklılklar oluşturmaktadır.

Kişiyi toplum içerisinde mutlu etmeye amaçlayan psikoterapi yaklaşımları ve teknikleri çok değişiklik arz etmektedir. Tüm bu teknikler dünyanın dört bir tarafında kullanılmaktadır. Bu psikoterapi yaklaşımları hastaların durumlarına göre tercih edilmekte ve kullanılmaktadır. Evrensel psikoterapi yaklaşımların incelediğimizde bunların doğasında ve doğuşunda bir takım temel varsayımların, kabullerin veya felsefi bir geri planın olduğunu görmekteyiz. Hatta bu tekniklerin ve muhtevaların gerisinde bir tarihten, bir kültürden ve bir coğrafyadan sözetmekte mümkündür.

Psikoterapide kullanılan teknikler içinde bir takım yaklaşımlarla hastaya ulaşılır. Hastayı aydınlatma, bilgilendirme, ikna etme, telkin verme, inandırma, kitap okutma, birtakım sesli ve görüntülü yayınları tavsiye etme yanında hipnoz da bir yaklaşım tarzı olarak kullanılmaktadır.

Hipnozun bir yaklaşım tarzı olarak kullanılması ile ilgili olarak Prof. Dr. C. Güleç kitabında şunları bahsetmektedir. “Kişinin bilinçli özdenetimini geçici olarak bir yana bırakarak hipnozu yapacak kişinin kendisine sunduğu öneri ve buyrukları almayı kabullendiği bir tür telkin yöntemidir. Hipnoza sokulacak kişide trans adı verilen değişik bir bilinçlilik durumu yaratma işlemi, otoriter bir tutumla olduğu kadar monoton, tekrarlayıcı ve iç dünyaya nüfuz edici yaklaımla da sağlanabilir. Hipnoza başvuranların bu konudaki önyargılarının ve endişelerinin önceden giderilmesi gerekir. Hipnozun gerçekten de tümüyle zararsız bir işlem ve yaşantı olduğu ve hipnoz etkisi altında kendisine istemediği herhangi bir şeyi yaptırmanın olanaksız olduğu iyice, inandırıcı bir biçimde açıklanmalıdır. Hiç bir zaman hipnozu yapan kişinin emrine girmenin, onun gücüne boyun eğmenin söz konusu olmadığına, kendi başına terkedilse bile hastanın bir süre sonra kendiliğinden uyanabileceğine ve bundan herhangibir rahatsızlık duymayacağına ilişkin güvenceler verilmelidir. Kişiye, gözlerini bir noktaya dikmesini(bu nokta hastanın dikkatini vermekte bir miktar güçlük çekebileceği bir odak olmalıdır) ve bütün dikkatini hipnozcunun sözlerine vermesi söylenir. Sonra oldukça otoriter ve ağır bir sesle kişiye yorulduğu ve elini kolunu kaldıramayacak kadar canının çekildiği ve uyuması gerektiği tekrar tekrar telkin edilir. Birkaç dakika içinde telkin yapılabilen kişiler gerçekten gerçekten de uykuya benzer bir durum içine girerler. Bu durmda bile hipnozcuyu dinlemeye, cevap vermeye ve hareket etmeye muktedir olurlar. Ancak üçe kadar sayınca uyanacakları telkin edildiğinde uyanırlar. Hipnoz altındaki kişiye hastalık belirtilerinden, yakınmalarından kurtulduğu telkin edilir. Gerçekten de hafif şiddetteki ve bilinçliliğe yakın düzeydeki nevrotik belirtilerden geçici de olsa kurtulmak bu yolla mümkündür. Ancak herkes hipnotik düzeyde telkine yatkın olmadığı gibi temel kişilik değişmediğinden kaybolan hastalık belirtisi tekrar ortaya çıkabilir. Bu gibi nedenlerle hipnozun psikoterapötik değeri oldukça sınırlıdır.

Hipnoz, nevrotik belirtileri hızlı bir biçimde gidermenin en iyi yolu değildir. Bu, daha ziyade terapistin kişiliğine bağlıdır. Bazıları, klasik psikoterapi ile daha iyisini yapar, çünkü iyileştirici güçler, psikiyatrik bir görüşme sırasında, hipnotik bir seansa göre çok daha büyük bir avantaj oluşturur. Herhangi bir psikoterapötik yaklaşımın başarısı büyük ihtimalle dürtüsel güçleri (psikanalitik terimlerle söylenirse “id” ) ile terapist arasındaki ilişkiye bağlıdır ve bazı terapistler, hastanın id’ini hipnozla, bazıları ise konuşma ve dinlemeyle daha kolay etkilerler. Herhangi bir psikoterapist tarafından uygulandığında “hangi yöntem en iyi sonuçları ortaya çıkarıyorsa, terapistin insanları tedavide en etkin yolu odur. ” diyebiliriz.

Hipnotik tedavi, basitçe hastayı hipnotize edip imgeleri değiştirmekten daha fazla bir işlemdir. Değiştirilmiş imge ve anıların, kişinin uyanıklılık kişiliğine uygun olması gerekir. Çoğu terapist ve psikiyatrist, aynı hastalık belirtilerini, aynı süre içinde, hipnoz olmaksızın da iyileştirebileceğine ve daha iyi sonuçlar alabileceğine inanır; çünkü başlangıçtan itibaren değişmiş imgeler hastanın normal kişiliğinin bir parçası haline gelmiştir. Ayrıca belirtiler kadar belirtilerin altında yatan nevrozunda tedavisi başlayabilir ki, bu hipnoz altındaki hasta için genellikle söz konusu değildir. Bu psikiyatristler, histerik ses kısıklığını, elli dakikalık bir hipnoz seansı yerine elli dakikalık bir görüşme ile giderdiklerinde hastaya daha kalıcı bir iyilik yaptıklarını düşünürler. “(Güleç, s:17, 1993) demektedir.

Sayın Güleç’in ifadelerinin büyük bir kısmına katılırken, hipnoterapi ile ilgili olumsuz bir takım yargılarına iştirak etmek mümkün değildir.Psikoterapide uygulanan teknik ile psikoterapi tamamen farklı şeylerdir. Sayın Güleç sanki hipnozu bir psikoterapi gibi kabul etmektedir.Halbuki hipnoz psikoterapi uygulamak için sadece bir araçtır. Hipnoz tekniği aracılığı ile yapılan psikoterapinin başarısı ise literatürde gözler önündedir. Herhangi bir bilimsel temele dayanmayan ve karşılaştırmalı çalışmaları ihtiva etmeyen böyle iddiaların bilim adına söylenmesi en azından insafsızlık olur. Hipnoterapinin ne olduğunu henüz bilmeyen, konu ile ilgili dünya literatürünü tanımayan ve en azından hipnoterapi uygulaması yapmayan kişilerin uluorta konuşmalarını doğru bulmamaktayım. Bir takım sahne göstericilerinin ve toplum şarlatanlarının eline bırakılan bu tedavi tekniğinin uygun olan vakalarda hastalara yapacağı çok şey olduğuna inanıyorum. Öncelikle hekimlerimizin bu tedavi tekniğini ele alarak her boyutu ile bilimsel olarak incelemek zorunda oldukları kanatindeyim.

Hipnoz tekniği ile psikoterapinin sıklıkla karıştırıldığına sayın Öztürk te şahit olmuşki, kitabında konuya şu şekilde değinmektedir. “Bir çok yayınlarda özel teknik ve araçların birer psikoterapi türü olarak sıralandığını görüyoruz. Kanıma göre kavramsal açıdan bu tür sıralamalarda bir aksaklık vardır. Örneğin uyutum (hipnoz) bir psikoterapi türü değil, değişik psikoterapi türlerinde kullanılabilecek araçtır. Uyutum (hipnoz) destekleyici, bastırıcı, derinliğine araştırıcı amaçlar için kullanılabilir. bunun gibi eğindirim (telkin), inandıram (ikna), güvence verme (reassurance), güdümsüz görüşme yöntemi (nondirective technique ) vb birer psikoterapi türü olmayıp ancak ve araç ve yöntemlerdir.” (Öztürk, 1989 s: 24)

Hipnoterapiyi, psikoterapik yaklaşımlarda aracı bir iletişim tekniği olarak kullanan bir hekim olarak hipnoterapi hakkında çok şey söyleyebilirim. İlaç, yalın psikoterapi ve hipnoterapiyi karşılaştırabilen ve hekimlik hayatında bu tekniklerin tamamını da kullanan bir araştırıcı olarak hipnoterapinin bir çok üstünlükleri olduğuna şahit oldum. Bu kitabımızda bunun tescili ve birikimlerimizin aktarılması amacını taşımaktadır. Hastalarımıza zarar vermeyen ve onları daha kısa sürede tedavi edebilen her teknik uygun ve kiullanılması gereken bir teknikdir. Hipnoterapi de bunlardan biridir. Dünya zaten bunu kabul etmiştir. Biz ise hale Mesmer dönemini yaşamaya devam ediyoruz.

Psikoterapilerin genel çerçevesini çizmeden önce, psikoterapileri sınıflandırmanın uygun olacağı kanaatindeyim. en uygun sınıflandırma kanaatime göre Öztürk hocanın yaptığı sınıflandırmadır. Prof. Dr. Öztürk’e göre psikoterapiler şu şekilde sınıflandırlmaktadır.

PSİKOTERAPİ TÜRLERİ

1. HEKİMİN HASTAYA YANAŞMA BİÇİMİ VE TUTUMUNA GÖRE:

A. Bastırıcı (Suppressive)

B. Destekleyici (Supportive)

C. Derinliğine araştırıcı (Explorative)

2. RUHSAL BOZUKLUK (PSİKOPATOLOJİ) ANLAYIŞI VE KURAMSAL ÇIKIŞ NOKTASINA GÖRE:

A. Psikodinamik temellere dayananlar:

   a. Psikanaliz, Freud’un geliştirdiği psikanaliz ve bunun değiştirilmiş, uyarlanmış biçimleri

   b. Freud’dan yöntemce büyük ayrılma göstermeyen fakat kuramsal açıdan ayrılıkları olan yeni analiz okulları (Jung, Adler, Rank, Horney, Sullivan…)

   c. Psikanalitik nesne ilişkileri kuramı (Klein, Fairbairn, Kernberg..), psikanalitik benlik psikolojisi (Hartmann, Rpaport, Erikson…), psikanalitik kendilik psikolojisi (Kohut..)

B. Öğrenme ilkelerine dayanan davranışçı psikoterapi türleri: Sistematik duyarsızlaştırma (systematıc desensitization, Wolpe), üstüne gitme (exposure), itici koşullama (aversive training), olumlu pekiştirme ve söndürme (positive reinforcement and extinction ) vb.

C. Bilişsel psikopatoloji, bilgi işlemleme (information processing ), sosyal psikoloji ilkelerine dayananlar.

D. Varoluşçu (existential) ve olgu-bilimsel (phenomenologic) temellere dayananlar (Binswanger, Minkowski, Frankl, Strauss…)

3. SAĞALTIM DURUMUNUN BİÇİMİ VE YAPISINA GÖRE:

A. Bireysel (individual) psikoterapi

B. Kühe (group) psikoterapisi

C. Psikodrama

D. Oyun Psikoterapisi

E. Aile Psikoterapisi

Görüldüğü gibi böyle bir sınıflandırma bize bütün psikoterapi türlerine kuşbakışı bakmak olanağı vermektedir. Bu sınıflandırmanın herbir bölümündeki bir tür başka bölümdeki türle birlişmek, uzlaşmak durumundadır. Birbirlerinden ayrı ele almamıza olanak yoktur. Örneğin sağaltım durumunun biçimi ve yapısına göre bireysel psikoterapi dediğimizde, ne tür bir kuramsal dizgeye (sisteme) göre uygulandığı sorusu ortaya çıkmaktadır. Bu destekleyici, bastırıcı bireysel psikoterapi olabileceği gibi, derinliğine araştırıcı psikanalitik bir sağaltım da olabilir. Grup psikoterapisinde de analitik ya da destekleyici bir yol tutulabilir.” (Öztürk,1989, s:22-23)

ÇEŞİTLİ PSİKOTERAPİ TÜRLERİNDE KULLANILAN BAŞLICA RUHSAL VE FİZİKSEL ARAÇLAR:

1. Daha çok bastırıcı ve destekleyici psikoterapi türünde

  A. Eğindirme (telkin,suggestion)

  B. İnandırma (ikna, persuasyon)

  C. Yol gösterme, rehberlik (guidance)

  D. Danışma (counseling)

2. Bastırıcı, destekleyici ve derinliğine araştırıcı türlerde

  A. Uyutum (hipnoz)

  B. Uyuşturma (narkoz)

  C. Boşaltma (catharsis)

3. Genellikle derinliğine araştırıcı, çözümleyici (psikanalitik türlerde)

  A. Güdümsüz görüşme (non-directive interview)

  B. Serbest çağrışım (free assocation)

  C. Düşlerin çözümlenmesi

  D. Sürçmelerin (parapraxis) çözümlenmesi

  E. Simgelerin (sembollerin) çözümlenmesi

  F. Direnç (resistance) ve aktarımın (transference) çözümlenmesi

  G. açıklama ve yorumlamalar

4. Daha çok davranış psikoterapilerinde

  A. Gevşeme, koşullama

  B. Edimsel koşullama

  C. Üstüne gitme (exposure)

  D. Ödül-ceza teknikleri

  F. Pekiştirme, söndürme

  G. Çeşitli öğretme teknikleri

DOLAYSIZ ARAÇLAR:

1. Çevrenin değiştirilmesi (aile düzenlenmesi, hava değişimi, iş değiştirilmesi…)

2. İlaçlar, fizik sağaltım yolları, (faradi, banyolar, spor…) Çeşitli uğraşı, iş ve uyumlandırma (rehabilitasyon) yolları

Bu özetleme de görüldüğü gibi psikoterapide kullanılan araçlar daha çok şu ya da bu tür için yeğlenebilir; fakat genellikle her tür sağaltımda bu araçların herhangibiri, yeri ve sırası gelince kullanılabilir. Örneğin, en koyu geleneksel bir psikanalizde bile gerekince eğindirim, rehberlik, yol gösterme kullanılabileceği gibi destekleyici psikoterapide de bir düş yorumlaması yapılabilir.” (Öztürk, 1989, s:24-25)

Tedaviye aldığımız hastalarımızda temelde analizci bir yaklaşım sergilimeme rağmen tüm psikoterapi tekniklerini eklektik bir tarzda kullanmaktayım. Amaç hastaya en fazla yarar sağlayacak ve kısa sürede amacımıza ulaştıracak yolu şeçmek olmalıdır.

Alıntı; Dr. Tahir Özakkaş

Makalenin yayınlandığı dergi “Psikonevrologiya Meseleleri 17 nci Burahılış. Azerbaycan Psihiatriya Assosiasiyası, Azerbaycan Nevrologiya Assosiasiyası 1997 Bakü Sahife: 151-159”

[1] Azerbaycan Tıp Üniversitesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi